Docteur, dois-je me faire opérer ?

Le type de cancer du pancréas le plus commun est l’adénocarcinome qui est un cancer qui se développe au dépend des cellules qui bordent les canaux du pancréas. 20 à 40% des patients avec un adénocarcinome du pancréas ont une tumeur confinée au pancréas et sont candidats à une chirurgie à visée curative. La chirurgie d’exérèse est le traitement qui procure de loin le meilleur contrôle de la maladie cancéreuse.

Si la tumeur est considérée comme non résécable d’emblée ‘appelée « localement avancée » ou si elle s’accompagne de métastases, la chirurgie sera repoussée pour laisser la place à un traitement par chimiothérapie accompagné ou non de radiothérapie. Les 15% de patients qui ont une tumeur du pancréas qui n’est pas un adénocarcinome ont souvent une tumeur de bien meilleur pronostic puisque la guérison définitive peut être obtenue au prix d’une chirurgie bien faite. La sélection soigneuse de ces patients en pré-opératoire afin de définir la meilleur intervention à proposer est donc très importante. Les tumeurs de ce groupe incluent les tumeurs kystiques du pancréas en particulier les cystadénome mucineux, les tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses du pancréas (TIPMP), les tumeurs neuroendocrines…
 
La plupart de ces tumeurs sont bénignes éventuellement à potentiel dégénératif mais même maligne, le taux de survie à 5 ans reste élevé si l’exérèse est faite. Au vu de ce résultat, l’indication d’une chirurgie agressive est indiquée dans ces tumeurs. La partie du pancréas concernée par la tumeur doit donc être enlevée en préservant le maximum de pancréas sain.  A noter que 80% des cancers du pancréas se déclarent dans la tête de la glande.
 
Le type de chirurgie proposée va dépendre de 2 paramètres : d’une part de la nature de la tumeur du pancréas en tenant compte de son degré d’agressivité et d’autre part de la localisation de la tumeur au sein de la glande pancréatique. En cas de tumeur grave (adénocarcinome)  un traitement agressif et lourd sera proposé car il est démontré que le pronostic pour le patient est clairement dépendant de la qualité de l’exérèse chirurgicale (marge, curage, lame retroportale).

Pour les tumeurs localisées dans la tête sera proposée l’intervention de Whipple correspondant à une duodénopancréatectomie céphalique (DPC).  Pour les tumeurs du corps et de la queue, une exérèse radicale de la partie gauche du pancréas sera réalisée. Il s’agit en règle d’une pancréatectomie gauche emportant volontiers la rate pour réaliser un curage ganglionnaire satisfaisant. On parle alors de splénopancréatectomie gauche. Pour les tumeurs de l’isthme, pourra se discuter une exérèse limitée du pancréas par isthmectomie pancréatique.

Pour les patients ayant une tumeur moins agressive ou bénigne à potentiel malin (tumeur qui peut dégénérer à terme)  la réflexion se concentre sur guérir le patient en étant le moins agressif possible chirurgicalement. Il s’agit en particulier de la prise en charge chirurgicale des cystadénome mucineux, des cystadénomes séreux atypiques, des tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses (TIPMP), certaines tumeurs endocrines… Les interventions lourdes citées au paragraphe précédent ne seront réalisées que si la localisation de la tumeur l’impose. Lorsque cela sera possible on réalisera une énucléation, une pancréatectomie réglée limitée préservant au mieux la rate ou le duodénum, une ampullectomie chirurgicale…

Dans certains cas sélectionnés, l’intervention aura lieu par voie coelioscopique en particulier pour les pancréatectomies gauches avec conservation splénique et certaine énucléation.   La laparoscopie aura alors l’intérêt de limiter l’agressivité chirurgicale en favorisant une réhabilitation plus précoce du patient.